Bu durumun nedenlerini ve çözümüne ilişkin teknikleri VKV Amerikan Hastanesi Yardımcı Üreme Teknikleri Bölüm Şefi Doç. Dr. Bülent Urman açıklıyor.


Kadınlarda doğurganlık kaybı artık çok daha sık görülüyor :
Doğurganlığın istemli olarak azalmasının altında yatan pek çok toplumsal, sosyal, ailevi ve siyasi faktör vardır. Avrupalı kadınlar istemli olarak çocuk sahibi olmamanın yanı sıra doğurganlıklarını ileri yaşlara erteleme eğilimindedirler. En çok da çalışan Batılı kadın, kariyer kaygıları ile çocuk sahibi olmayı kırklı yaşlara kadar geciktirmektedir.
Bugün 37 yaşını geçen ve henüz anne olmamış her kadının doğurganlığı ile ilgili gerçek ve bilimsel bilgilere sahip olma hakkı ve ihtiyacı vardır. Hekimler olarak bizim, bilimin kendileri için neler yapabileceğini anlatmamız gerekmektedir.

Doğurganlık kaybının birçok nedeni var :
Sadece yaş nedeni ile doğurganlıkları tehdit altında olan kadınların yanı sıra bazı özel durumlarda genç yaşta olan kadınlarda bile risk söz konusudur. Bunlar; ailesinde erken menopoz öyküsü olanlar, ameliyatla tek yumurtalığı alınmış olanlar, çocukluk veya gençlik çağı kanserleri nedeni ile kemoterapi veya radyoterapi uygulanmış olanlar, endometriosis nedeni ile yumurtalığından bir veya birden fazla operasyonla kist alınanlar ve kanser nedeni ile kemoterapi veya radyoterapi uygulanacak olan kadınlardır. Bazı kadınlarda ise hiçbir risk faktörü veya yakınma yokken yapılan jinekolojik muayenede yumurtalık kapasitesinde azalma saptanabilir.

Kanser doğurganlık kaybında önemli rol oynar :
Üreme çağında görülen kanserlerin tedavisi amacı ile verilen kemoterapi ve radyoterapiden sonra yumurtalık fonksiyonlarında belirgin bir azalma, adetlerin tamamen kesilmesi ve doğurganlığın kısmen veya tamamen kaybı söz konusu olabilmektedir. Olumsuz etki tedavinin yapıldığı yaşla doğru orantılı olup 30’lu yaşlardan sonra verilen kemoterapi ve radyoterapi sonrasında önlem alınmadığı takdirde doğurganlık neredeyse tamamen kaybolmaktadır. Yirmi yaşından önce tedavi gören kadınlarda ve genç kızlarda, adetten tamamen kesilme oranı %17 ve kendiliğinden gebe kalma oranı %28 iken, 25 yaşından sonra aynı oranlar %90 ve %5’tir (Lobo 2005).

Kemik iliği nakli doğurganlık kaybına neden oluyor :
Kanser tedavisi sonrasında kemik iliği nakli yapılan kadınların teorik olarak gebe kalabilme şansları sıfıra düşmektedir. Radyasyon tedavisi uygulanacak kadınlarda ise radyasyonun olumsuz etkisinden yumurtalıkları korumak amacı ile laparoskopi ile yumurtalıkların yerlerinin değiştirilmesi gerekir. Bu şekilde yumurtalık fonksiyonları %60-100 oranında korunabilir.
Doğurganlık temelde yumurtalığın bir fonksiyonudur. Yumurtalığın içindeki yumurta sayısının doğumla birlikte başlayarak giderek azaldığı kabul edile gelmiştir. Kadınlar belirli bir sayıda yumurta hücresi ile doğmakta, yıllar içerisinde yumurta sayısı gittikçe azalmakta ve menopozda artık yumurtalıklarda yumurta hücresi kalmamaktadır. Bu durum, özellikle ileri yaşta çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda büyük zorluklar doğurmaktadır. Kısırlık tedavisinde de yumurtalık kapasitesi çok önemli bir değişkendir. Tüp bebek tedavilerinde tedavinin başarısı en derinden etkileyen faktör kadının yumurtalık kapasitesidir. Kapasitenin azalmasına bağlı olarak yumurtalıklardan yeterli yanıt alınamıyorsa tedavide başarı şansı belirgin olarak düşmektedir.

Kök hücre ile doğurganlık kaybı tedavisi:
Son zamanlarda yapılan bazı araştırmalarda yumurtalık içinde yumurta oluşturma kapasitesine sahip kök hücrelerin varlığı dikkati çekmiştir. Yumurtalıklar içerisinde yer alan ve sayı kısıtlılığı bulunmayan yüzey hücreleri, belirli şartlarda kültüre edildiklerinde yumurta hücresine dönüşebilmektedir. Dolayısıyla bu hücreler kök hücre görevi üstlenerek yeni bir yumurta hücresi kaynağı oluşturmaktadır. Bu çalışmaların klinik uygulamaya geçirilebilmesi için zamana ve daha ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak yine de devrim niteliğinde sayılabilecek bu gelişmelerin kadınların doğurganlık ve menopoz gibi hayatlarının en önemli sayılabilecek dönemlerindeki sorunlara çare olabileceği açıktır. Diğer bir gelişme ise kök hücrelerden kadın ve erkek döl hücresi geliştirilmesi ile ilgili çalışmalardır. Üremeye yönelik olmayan klonlama teknikleri ile elde edilen embryonik kök hücrelerin kültür ortamında gamet adı verilen döl hücrelerine dönüştürülmesi (stem cell derived gametes) ile ilgili çalışmalar devam etmektedir (Master 2006). Hayvanlar ve özellikle fareler üzerinde yapılan bu çalışmalarda embryonik kök hücrelerden döl hücresi benzeri hücreler geliştirilmiş ancak bu hücrelerin bölünmelerinde problemlerin olduğu dikkati çekmiştir (Novak 2006). Yumurtalık içindeki kök hücrelerden yeni yumurta yapımı veya klonlanmış embryonik kök hücrelerden yumurta veya sperm yapımı gelecekte önemli teknolojik gelişmeler olarak klinik uygulamalarımızda yerlerini alana dek bugün elimizin altındaki seçenekler nelerdir?

İleri yaşta çocuk sahibi olmak isteyenler yumurtalarını dondurarak saklayabilir:
Bugün için evli ve doğurganlığını ertelemek niyetinde olan kadınların, özellikle 37 yaşın üzerindekilerin tüp bebek tedavisi yaptırıp döllenmiş yumurtlarını (embryo) dondurarak saklama seçeneğini ciddi olarak düşünmeleri gerekir. Bunun bir seçenek olmadığı evli olmayan kadınlarda veya istenmediği durumlarda ise elimizdeki olasılıklar şunlardır:

1. Yumurta dondurulması: Yumurtaların dondurulması için iki yöntem mevcuttur. Bunlardan ilki yumurtalıkların tüp bebek yönteminde olduğu gibi ilaçlarla uyarılmasını takiben toplanması ve döllenme işlemine tabii tutulmadan dondurulmasıdır (Gosden 2005). Diğeri ise ilaç ile uyarılma yapılmadan olgunlaşmamış yumurtaların toplanması ve dondurulmasıdır. Özellikle son yıllardaki gelişmeler (kültür vasatları, vitrifikasyon yöntemleri, CryoTop) sonrasında yumurta dondurulması daha başarılı hale gelmiş ve daha sonra bu yumurtaların tüp bebek yöntemleri kullanılarak döllenmesi ile gebelikler bildirilmeye başlanmıştır (Kuwayama 2005; Lucena 2006). Ancak yumurtanın bölünme ile ilgili yapılarının dondurulma ve çözülmeye karşı olan hassasiyeti bu yöntemin taze yumurtalar ile yapılan tüp bebek uygulamaları ile kıyaslandığında daha başarısız olmasına neden olmaktadır. Buna rağmen yumurta dondurulmasında artan başarı ile bu yöntemin doğurganlığını korumak isteyen kadınlarda giderek daha fazla kullanılacağı açıktır. Y umurtalık uyarılmadan toplanan olgunlaşmamış yumurtaların dondurulması diğer bir yöntemdir ve az sayıda gebelik bildirilmiştir. Bu yöntem henüz deneysel olarak kabul edilmelidir.

2. Yumurtalık dokusu dondurulması: Yumurtalık dokusu dondurulması son zamanlarda gündeme gelmiş bir uygulama olup henüz bu yöntemle doğum yapan dünyada 2 kadın mevcuttur. Cerrahi yöntemler (genellikle lapasokopi) ile alınan yumurtalık dokusu veya yumurtalığın tamamı dondurulur. Dondurmadan önce doku ince şeritler şeklinde kesilir. Gerektiğinde bu doku ortotopik (yumurtalığın anatomik olarak bulunduğu yere) (Donnez 2005) veya heterotopik (vücutta başka bir yere, ör. önkola) (Oktay 2004) olarak nakledilir. Ortotopik transplantasyon sonrası bir gebelik bildirilmiş ise de bunun transplante edilen yumurtalık dokusundan mı yoksa yerinde duran yumurtalıktan mı oluştuğu konusunda bilimsel camiada tartışmalar olmuştur (Donnez 2005). Heterotopik transplantasyon sonrasında ise yumurta elde edilmiş ve 4 hücreli embryo aşamasına kadar getirilmesine rağmen gebelik henüz elde edilmemiştir (Oktay 2004). Heterotopik transplantasyon sonrasında transplante edilen yumurtalıktan salgılanan bazı faktörlerin kemik iliğinde kök hücre yapımına neden olduğu ve bu kök hücrelerin daha önce fonksiyonunu kaybetmiş olan yumurtalığa giderek yeni yumurta yapımını uyardığı iddia edilmiş ise de bu henüz varsayımdan ibarettir (Oktay 2005).

“Yumurta dondurulması” VKV Amerikan Hastanesi’nde:
Vehbi Koç Vakfı Amerikan Hastanesi’nde embriyo ve yumurta dondurulması başarı ile uygulanmaktadır. Embryo dondurulması tüp bebek uygulamalarının ayrılmaz bir parçası olup bu yöntem ile elde edilen gebelik oranları taze embryoların nakli ile elde edilenlere yakındır. Hastanemizde donmuş embryoları kullanılarak 1000’e yakın doğum gerçekleştirilmiştir. Yumurta dondurulması ise henüz evli olmayan çiftler için yapılmamaktadır. Sağlık Bakanlığının bu konuda gerekli düzenlemeleri yaptıktan sonra doğurganlığını korumak isteyen kadınlar için bu olanakları vermesi ile bu konuda bize yapılmış olan çok sayıda başvuruda değerlendirilecektir. Hastanemizde yumurtalık dokusu dondurulması yapılmamaktadır. Bu yöntemle gebelik elde edildiğini bilimsel camianın kabul etmemesi nedeni ile yöntem deneysel olarak kabul edilmekte ve hastalarımıza sunulmamaktadır. Yaş ya da başka bir nedenle doğurganlığını kaybetmek istemeyen kadınların seçenekleri hakkında bilgi almak için bize başvurmalarını öneririm.