DÜŞÜK VE KADIN SAĞLIĞI
Bebek sahibi olmak isteyip de adet kanaması geciken bir kadının aklına gelen ilk olasılık, doğal olarak hamileliktir. Hamile olduğunu öğrenen kadının ve eşinin sevinci, hayatlarındaki en önemli anlardan biridir. Bu mutluluk, doğumun gerçekleşip, aileye yeni bir bireyin katılmasıyla birlikte başka bir boyut kazanır. Ancak çiftlerin bir kısmı, ilk sevinci takiben büyük bir hayal kırıklığı ile yüz yüze kalabilir. Bu hayal kırıklığının sebebi, bebeğin kaybı ile sonuçlanan ‘düşük'tür.

Düşük, bir kadının yaşadığı en şiddetli travmalardan biridir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip olamama durumunda travmanın şiddetinin artacağı açıktır. Oysa düşük nedenleri ve gelecekte çocuk sahibi olma potansiyeli hakkında bilgi sahibi olan bir kadın, durumu çok daha kolay atlatabilir.

Düşük tanısı
Teknik olarak düşük (bilimsel adı ile abortus), 20. gebelik haftasından önce ya da bebek 500 gram ağırlığa ulaşmadan gebeliğin herhangi bir nedenle sonlanmasıdır. Düşük tanısı, klinik muayene ve ultrason incelemesi ile konur.


Düşük türleri
Erken düşük: Gebeliğin ilk 12 haftasında ortaya çıkan düşükleri tanımlar.

Geç düşük: Gebeliğin 12-20. haftaları arasında yaşanan düşüklerdir.

Spontan abortus: Dışarıdan herhangi bir müdahale olmadan gebeliğe ait dokunun rahim dışına atılmasıdır.

Abortus imminens: Düşük tehdidine denir. Gebeliğin ilk yarısında vajinal kanama varlığında düşük tehdidinden söz edilir. Kahverengi bir akıntıdan parlak kırmızıya kadar değişik şekillerde olabilir. Beraberinde kramp tarzında ağrı görülebilir.

Abortus insipiens: Kaçınılmaz düşük’e denir. Kanama ile birlikte rahim ağzında açılma ve ağrı gerçekleşir. Rahim ağzında açılma meydana geldiğinde, düşüğün gerçekleşmemesi neredeyse olanaksızdır. Tanı konulduğunda kürtaj ile gebeliğin kontrollü bir şekilde sonlandırılması gerekir.

Komplet abortus: Spontan abortusun türlerinden biridir. Komplet abortus durumunda gebeliğe ait dokuların hepsi kanama ve rahim kasılmaları ile birlikte vücut dışına atılır. Rahim içinde gebeliğe ait hiçbir doku kalmaz.


İnkomplet abortus: Düşüğün tam olarak gerçekleşememesidir. Kanama ile birlikte gebelik ile ilgili dokuların bir kısmı atılır ancak önemli bir kısmı rahim içinde kalır. Altı haftadan büyük gebeliklerde düşük sonrası içeride parça kalma olasılığı yüksek olduğundan her hastada kürtaj yapılarak, parça kalmadığından emin olunması gerekir.

Boş gebelik (blighted ovum): Bu durumda gebelik kesesini meydana getiren zar ve plasenta oluşurken bu yapıların içinde bir bebek bulunmaz. Halk arasında bu durum, su gebeliği olarak da adlandırılır.

Missed abortus: Embriyonun canlılığını kaybetmesine rağmen, bir kanama ve düşük olmaması durumunda Missed abortus’tan söz edilir. Gebeliğe ait dokunun atılmadan uzun süre vücutta kalması durumunda anne adayının hayatını tehdit edebilecek olumsuz etkiler gelişebilir.

Elektif abortus: Herhangi bir olumsuz etken olmamasına karşın anne ve baba adayının rızası ile gebeliğin sonlandırılmasıdır. Ülkemizde bu işlemin yasal sınırı 10. gebelik haftasıdır.

Biyokimyasal gebelik: Gebeliğin kanda yapılan incelemeler ile belirlenip, klinik olarak saptanabilecek aşamaya gelemeden sonlanmasıdır. Herhangi bir nedenle gebelik canlılığını yitirdiğinde, bazen adet kanamasında herhangi bir gecikme olmadan ya da 1-2 günlük gecikme sonrası kanama ile gebelik sona erer.

Habitüel abortus: Tekrarlayan düşükleri ifade eder. Art arda 3 ya da daha fazla gebeliğin düşük ile sonuçlanması durumudur.

Septik abortus (kriminal abortus): Düşüğün enfeksiyon ile komplike olmasıdır. En sık yasal olmayan şekilde uygunsuz kişi ve cisimler ile bebeği düşürmek için yapılan girişimlerden sonra görülür.

Düşük ne sıklıkta olur?
Bilimsel çalışmalarda rapor edilen düşük sıklığı %15-25 arasındadır. Klinik olarak saptanamayan gebelikler de yani biyokimyasal gebelikler de dahil edildiğinde, bu oran %50-65'e çıkar. Gebelik ilerledikçe düşük olasılığı da giderek azalır. Döllenme sonucu oluşan gebeliklerin yarısı daha rahim dokusu içine yerleşmeden ya da çok erken dönemde düşük ile sonuçlanır. Düşüklerin %80'inden fazlası ilk 13 haftada meydana gelir. Risk ilk 8 haftada en yüksek değerdedir. 8. haftayı geçtikten sonra düşük ihtimali azalır.

Düşük belirtileri
Düşüğün en önemli belirtisi, kanamadır. Kanama olmadan düşük olmaz. Bunun tek istisnası Missed abortus olup, tesadüfen ultrason incelemesinde saptanabilir. Vajinadan kanla birlikte doku gelmesi ile ağrı oluşumu diğer belirtilerdir. Ancak kan pıhtısı ile doku arasındaki ayrım dikkatli yapılmalıdır. Eğer mümkünse düşürülen parçalar muayeneye götürülmelidir.

Düşük yapan hastaya yaklaşım
Hamile bir kadında görülen vajinal kanama, acil değerlendirmeyi gerektirir. Hastadan detaylı bir öykü alınarak, gebelik yaşı hesap edilmeye çalışılır. Beraberinde ağrı ve parça düşme öyküsü araştırılır. Kan basıncı ve nabız gibi hayati belirtiler kaydedildikten sonra hasta muayene edilerek; kanamanın miktarı, rahim içinden gelip gelmediği, serviskte açıklık olup olmadığı ve vajina içinde gebeliğe ait parça bulunup bulunmadığı araştırılır. Ultrason incelemesi ile bebeğe ait kalp atımlarının varlığı kontrol edilir. Düşük tanısına ulaşıldıktan sonra hastanın durumuna göre kürtaj yapılıp yapılmayacağına karar verilir.
Bazen tam olmayan düşük ya da kürtaj sonrası içeride kalan ufak parçaların atılmasını kolaylaştırmak ya da kanamayı azaltmak amacıyla rahim kasılmasını sağlayan ilaçlar verilebilir.

Düşüğün komplikasyonları (olumsuz etkileri) var mıdır?
Tüm tıbbi durumlarda olduğu gibi düşük olgularında da bazı istenmeyen olaylarla karşılaşılabilir. Sevindirici olan düşüğe bağlı komplikasyon riskinin son derece az olmasıdır. Düşüğe bağlı en önemli komplikasyonlar, kanama ve enfeksiyondur. Düşük sırasında kanama çok hızlı ve fazla miktarda olabilir. Gebelik yaşı ne kadar ileri ise kanama miktarının da o oranda fazla olması beklenir. Benzer şekilde tam olmayan düşüklerde de içeride kalan parçalar nedeni ile fazla kanama görülebilir. Kanamanın aşırı olması ve geç müdahale edilmesi durumunda hayatı tehdit edebilecek ciddi sorunlar görülebilir. Kanamanın bir diğer komplikasyonu da anemidir. Fazla kanama varlığında damar yolu açılarak, sıvı hatta bazı durumlarda kan verilmesi gerekebilir.

Enfeksiyon açısından en büyük risk ise vücut içerisinde parça kalmasıdır. Canlılığını yitiren dokular, bakterilerin üremesi için ideal ortam yaratır. Rahim bu parçaları atmaya çalışırken oluşan kasılmalar, şiddetli kasık ağrısı olarak algılanır. Genelde parça düştükten sonra ağrı azalır ya da kaybolur. Enfeksiyon ciddi bir komplikasyondur. Özellikle kendi kendine düşük yapmak amacıyla vajina içine yabancı cisim sokan kadınlarda ortaya çıkan sepsis (kan enfeksiyonu) ülkemizdeki anne ölümlerinin en önemli sebeplerinden biridir. İçeride parça kaldığından şüphe edilen durumlarda, mutlaka antibiyotik tedavisi yapılmalıdır.

Genel olarak düşük nedenleri:
• Embriyoya ait kromozom anomalisi
• Çoğul gebelikler
• Teratojenik ya da mutajenik etkiler (ilaç, radyasyon vb.)
• Genetik (anne ya da babaya ait genetik bir bozukluk)
• Üreme sistemindeki yapısal anomaliler
o Doğumsal uterin anomaliler (septum vb.)
o Myomlar
o Servikal yetmezlik
• Annede görülen akut durumlar
o Korpus luteum yetmezliği
o Aktif enfeksiyonlar (rubella, sitomegalovirus, listeria, toksoplazma)
o Yüksek ateş
• Asherman sendromu
• Annede görülen kronik hastalıklar
o Polikistik over hastalığı
o Kontrolsüz şeker hastalığı
o Böbrek hastalığı
o Sistemik lupus (SLE)
o Tiroid hastalıkları
o Şiddetli hipertansiyon
o Antifosfolipid sendromu
• Dış faktörler:
o Sigara
o Alkol
o Uyuşturucu
o Yüksek doz kafein

Düşükte yaş faktörü
Anne adayının yaşının artmasıyla birlikte üretilen yumurtaların kalitesinde de azalma görülür. Bunun anlamı, yumurtaların genetik yapısındaki bozulmadır. Bunun sonucunda embriyoda kromozom bozukluğu görülme olasılığı artar. Örneğin 20 yaşında bir kadın hamile kaldığında bunun düşükle sonuçlanma olasılığı %13 iken 42 yaşından sonra bu oran %50'ye çıkar.

Düşüğün tekrarlama olasılığıOlguların çok büyük bir kısmında altta yatan neden sadece o gebelik ile ilgili olduğundan, tekrarlayan düşüklerin görülme olasılığı çok yüksek değildir. Yapılan istatistikler, her 36 kadından birinin iki kere arka arkaya sadece tesadüfen düşük yapabileceğini göstermektedir.

Düşük sonrası kürtaj
Çoğu zaman düşüğü takiben kürtaj yapılır. Vücut içerisinde parça kalıp kalmadığından emin olmak açısından kürtaj yararlı olur. Nadiren tam bir düşük varlığında, kanama kesilmişse ve ultrasonda içeride parça kaldığını düşündüren bulgular yoksa kütaj yapılmadan da hasta takip edilebilir.

Düşük sonrası kanama süresi
Kanama miktarı azalarak 7-10 gün kadar sürebilir. Kürtaj yapılmışsa genellikle 3-4 gün içerisinde kanama kesilir. Kanamanın 10 günden uzun sürmesi durumunda hastanın yeniden değerlendirilmesi gerekir. Bazı durumlarda kürtajı takiben hiç kanama olmayabilir. Kanama varlığında kötü bir kokunun olup olmaması önemlidir. Koku varlığı, rahim içi bir enfeksiyonu düşündürür.

Düşük sonrası adet görme süreci
Bir sonraki adet kanaması 4-6 hafta sonra olacaktır. Hamilelik öncesi adetlerin düzensiz olması durumunda ilk periyot daha geç olabilir.

Kan uyuşmazlığında ek önlem gerekir mi?
Altı haftadan küçük gebeliklerde ek bir tedavi gerekmez. Daha büyük gebeliklerde ise bebeğin Rh (+) olması durumunda anne adayında bağışıklık sistemini uyarabilecek kadar kırmızı kan hücresi teması olabilir. Düşük olan bebeğin kan grubunu saptamak mümkün olmayacağı için bu tür durumlarda koruyucu aşı yapılması gerekir. Gebeliğin 13 haftadan büyük olduğu durumlarda tıpkı doğumda olduğu gibi ilk 72 saat içinde 300 mikrogram koruyucu aşı yapılırken, 13 haftadan küçük gebeliklerde 50 mikrogram yapılması yeterlidir.

Yeniden denemeye ne zaman başlanabilir?
Bazı çiftler, düşük sonrası hemen yeni bir bebek için yeniden denemeye karar verirken; bazı çiftler de bu kaybın yarattığı psikolojik travmayı atlatmak için zamana gereksinim duyar. Bu olayda doğru karar yoktur. Yeniden deneme zamanına karar verirken tek etken, çiftlerin duygularıdır.

Hamilelik şansını artırmak için yapılabilecekler
Düşüklerin önemli bir kısmında yapılabilecek bir şey olmadığı gibi alınacak basit önlemler ve genel sağlığa gösterilecek özenle başarılı bir gebelik sağlanabilir. İdeal kiloya ulaşmak, sigara ve alkolü bırakmak gibi genel önlemler hem üreme sağlığı hem de ilerideki hamilelikler için yararlıdır.